La
Fisiología del Dolor
Por: Dra. Gina Bonilla Romanini |
"Un
adecuado alivio del dolor en pacientes
críticos promueve una mejoría
en el estado general del animal junto
con un aumento en la velocidad y calidad
de la recuperación".
Solo
en las últimas décadas del
siglo XX la humanidad reconoció
que los animales pueden tener experiencias
dolorosas. Durante siglos, las manifestaciones
que observaban en una cirugía o
experimentos, se atribuían a reflejos
musculares descontrolados o a respuestas
nerviosas. La presunción sobre
lo que debían sentir alcanzó
(hasta no hace mucho tiempo...) a otros
seres que no podían expresar correctamente
su dolor en el lenguaje apropiado, como
enfermos con alteraciones mentales, discapacitados,
ancianos o recién nacidos.
A
principios del siglo XXI, la neuroanatomía
y neurofisiología humana y animal
avalan la opinión de que por su
semejanza, los animales aunque carezcan
de la posibilidad de comunicar verbalmente
la experiencia de dolor, frente a un estímulo
doloroso sufren la misma “experiencia
displacentera” que los humanos.
Se ha argumentado que la presencia
de dolor puede ayudar en animales enfermos.
Por ejemplo, el dolor puede hacer que
el animal no use una pata lesionada o
puede ayudar a mantener la presión
sanguínea induciendo la liberación
de catecolaminas. Sin embargo es ahora
conocido que esos cambios fisiológicos
por el contrario son los que contribuyen
al deterioro de los pacientes.
Definición
de Dolor:
Resulta innecesario
definir el dolor, ya que, en mayor o menor
medida, todos lo hemos experimentado en
numerosas ocasiones. Sin embargo, se suele
utilizar la definición de la Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor
(“IASP”):
“El dolor es una
experiencia sensorial y emocional desagradable,
asociada a una lesión tisular presente
o potencial , o descrita en términos
de tal lesión”
Esta definición se
aplica a dolor agudo, dolor canceroso
y dolor crónico no canceroso. La
IASP define el dolor agudo como un dolor
de reciente comienzo y duración
probablemente limitada, que generalmente
tiene una relación temporal y causal
con una lesión o enfermedad. Esto
lo distingue del dolor crónico,
el cual se define como dolor que persiste
a lo largo de periodos más allá
del tiempo de cicatrización de
la lesión, frecuentemente sin una
causa claramente identificable.
Dolor
Agudo y Dolor Crónico
La distinción entre
dolor agudo y dolor crónico no
responde solamente a criterios temporales
de duración. Hoy en día,
el dolor agudo se identifica con el síntoma
propiamente dicho, mientras que el dolor
crónico se considera una enfermedad
que precisa un abordaje mucho más
complejo. El dolor agudo puede ser un
síntoma útil, protector
y que puede orientar al diagnóstico,
mientras que el dolor crónico es
inútil, destructivo y repercute
en la psicología y la capacidad
funcional del paciente.
Desde el punto de vista
evolutivo, el dolor agudo es transitorio;
el dolor crónico es permanente,
recurrente y/o repetitivo. El mecanismo
generador del dolor agudo es monofactorial
(por ejemplo, la lesión quirúrgica
en el caso del dolor postoperatorio);
el mecanismo generador del dolor crónico
es plurifactorial. La reacción
vegetativa en el dolor agudo es de tipo
reactivo (taquicardia, polipnea, midriasis,
sudor); en el dolor crónico se
produce un círculo vicioso de mantenimiento.
La repercusión psicológica
del dolor agudo suele ser la ansiedad;
en el dolor crónico suele ser la
depresión.
El objetivo terapéutico
del dolor agudo es curativo; en el dolor
crónico es pluridimensional, debiéndose
abordar aspectos somáticos, psíquicos,
etc.
Signos
fisiológicos de dolor en los pacientes
veterinarios
"Evaluar
la presencia de dolor en animales es un
reto, porque estos expresan el dolor clínicamente
en muy variadas formas".
Algunos
signos de dolor reflejados en el comportamiento
incluyen vocalización, temblores,
se rehúsan a moverse, protección
de algún punto de dolor, lamidos,
automutilación del área
afectada , renquera, comportamiento anormal,
depresión, anorexia, poca facilidad
para dormir, falta de acicalamiento (gatos),
agresividad, evasión, miedo y ansiedad.
Dentro
de los signos fisiológicos que
pueden ser notados se incluyen: la salivación,
midriasis, taquipnea, taquicardia, hipertensión,
hiperglicemia, niveles elevados de corticotropina
y cortisol.
Debido
al rápido deterioro fisiológico
como efecto del dolor es imperativo reconocer
la presencia del dolor para iniciar pronto
una apropiada terapia especialmente en
los pacientes en estado crítico.
Tres
principales áreas afectadas por
los efectos fisiológicos:
Tracto gastrointestinal
: El dolor produce la liberación
de catecolaminas resultando en un aumento
del tono simpático y vasoconstricción.
Lo que puede resultar en perjuicio del
tracto gastrointestinal disminuyendo el
flujo de sangre hacia estos sistemas,
favoreciendo así la formación
de úlceras , aumentando el tono
muscular y contribuyendo en la incidencia
de pancreatitis, como resultado de la
disminución del flujo sanguíneo
hacia el páncreas. Por ejemplo
en pacientes con lesiones a nivel columna
donde los pacientes usualmente manifiestan
constipación por ileus paralítico.
Sistema
Sanguíneo y Cardiovascular
: La ansiedad y miedo favorece en gran
manera la respuesta simpática refleja
y puede contribuir a aumentar la viscosidad
sanguínea, aumentar el tiempo de
coagulación, la fibrinolisis y
la agregación plaquetaria. La persistencia
de esta respuesta puede ser fatal poniendo
en riesgo al paciente induciéndolo
a coagulación intravascular diseminada
o shock del sistema cardiovascular. La
disminución por otro lado del flujo
sanguíneo puede dar lugar a trombosis
venosas y resultar en una disminución
de la función pulmonar produciendo
atelectasis, alterando el ritmo ventilación-perfusión
y finalmente hipoxemia. Este aumento en
el tono simpático puede dar lugar
a una disminución de la oxigenación
de los tejidos, aumentado la resistencia
vascular sistémica y el gasto cardiaco.
Desbalance
metabolico : Induce un aumento en
la secreción de la corticotropina,
hormona antidiurética, hormona
de crecimiento, complejo renina –angiotensina-aldosterona,
glucagon y de interleukina-1. Disminuye
la secreción de insulina y produce
un estado catabólico que se caracteriza
por hiperglicemia, aumenta el catabolismo
de proteína, lipólisis y
retención de agua y sodio a nivel
renal, disminuyendo la tasa de filtración
glomerular. Esta respuesta metabólica
puede llevar a un balance de energia negativo
y una supresión de la inmunidad.
¿Cuales
son los principales riesgos producto de
un mal manejo del dolor en pacientes críticos?
1.
Retrasos en la cicatrización de
heridas y aumenta el riesgo de complicaciones
pos-quirúrgicas.
2.
Aumenta el riesgo de contraer infecciones
en heridas, catéter y sistema pulmonar.
3.
Cambios en el comportamiento como agresividad,
automutilación, ansiedad que dificultan
el manejo del paciente.
4.
Disminución del apetito y la consecuente
pérdida de peso pos-quirúrgica.
5.
La combinación de estos cambios
fisiológicos y de comportamiento
resulta en tiempos más prolongados
de hospitalización y complicaciones.
Tratamiento
del dolor
Una vez que la presencia del
dolor es determinada hay varias rutas
y técnicas de buscar analgesia.
El tipo de tratamiento dependerá
de la severidad del dolor y de la naturaleza
del animal. Pero será siempre vital
que se trate la causa principal de la
enfermedad que este produciendo el dolor
al mismo tiempo que se busca alivio para
el dolor.
El
tratamiento puede ser administrado por
diferentes rutas: intravenosa, subcutánea,
intramuscular, epidural, transmucosa,
transdermica, local, oral, intraarticular,
intrapleural e intraperitoneal.
Hay
también diferentes tipos de drogas
que se pueden usar dentro de estas estan
los opioides, agonistas alfa adrenergicos,
anestesicos locales, AINES, N-metil-D
aspartato fenotiazinas, agentes coadyubantes
como las fenotiazinas, benzodiazepinas
y antidepresivos triciclicos.
En
algunas ocasiones el dolor puede ser difícil
de controlar con un solo agente, haciendo
necesario el uso de combinaciones de diferentes
tipos de analgésicos. Por ejemplo:
AINES con opioides. Esto debido a que
el desarrollo del dolor puede involucrar
múltiples rutas de manera que no
se logrará analgesia sino se usa
la droga adecuada no importa que tan alta
sea la dosis.
Siempre
será necesario considerar hacer
evaluaciones de respuesta a la terapia
analgésica, debido a las variaciones
que pueden darse entre individuos. Estas
evaluaciones deben hacerse en base al
tipo de droga, la ruta usada, el tiempo
y los efectos secundarios.
Bibliografía
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